Частота назначений различных лекарственных средств беременным колеблется от 70 % до 100 % [1]. По данным ретроспективного фармакоэпидемиологического исследования, проведенного в 6 городах России, беременным назначается в среднем 11 различных наименований лекарственных средств, преимущественно с недоказанной безопасностью применения при беременности и с возможным неблагоприятным влиянием на развитие плода [2].

Содержание

Введение

Несмотря на то, что ни одно лекарственное средство не внедряется в клиническую практику без экспериментальной оценки его тератогенности, в настоящее время не менее 3% всех врожденных пороков развития связывается с приемом лекарственных средств [3]. Ярким примером является талидомидовая трагедия. Талидомид – это препарат, который успешно прошел доклинические исследования и не вызывал повреждений плода у животных, начал применяться в клинической практике с 1957 года, а в 1961 году появились сообщения о рождении тысяч детей с недоразвитием конечностей [1].

Вопросы безопасности применения лекарственных средств у беременных тесно сопряжены с неэффективностью лекарственной терапии во время беременности. Преувеличенное восприятие рисков применения лекарственных средств беременными приводит к самостоятельной отмене лекарств, по отечественным данным, в 18% случаев. При этом 29% беременных в России занимаются самолечением [1].

При назначении терапии следует учитывать изменения фармакокинетики лекарственных средств в период беременности, обусловленные увеличением активности ряда цитохромов, скорости клубочковой фильтрации, объема циркулирующей жидкости, изменениями ферментативной активности, а также замедлением опорожнения желудка и рвотой. В связи с изменениями фармакокинетики даже разрешенные к применению при беременности лекарственные средства имеют риск повреждающего действия на плод. В частности, парацетамол при превышении рекомендуемых дозировок может вызвать поражение почек и глаз у плода [1].

До последнего времени в клинической практике назначение лекарственных средств при беременности основывалось на системе FDA (Food and Drug Administration), согласно которой препараты разделены на 5 классов безопасности: A (отсутствие риска), B (нет доказательств риска), C (риск не исключен), D (риск доказан) и X (противопоказаны).

Например, к классу А с отсутствием риска повреждения плода по данной системе относилась фолиевая кислота. Однако система FDA имела ряд недостатков [1]: классифицирование препаратов проводилось по результатам доклинических испытаний, данные, полученные после регистрации препарата, не использовались, не учитывался срок гестации, в систему не включались новые препараты. Например, талидомид ретроспективно на основании экспериментальных исследований на животных мог быть отнесен к препаратам категории В с отсутствием доказательств риска негативного влияние на развитие плода.

Вышеуказанные недостатки привели к тому, что с мая 2015 года классифицирование лекарственных средств на основе их безопасности у беременных по общепринятой системе FDA приостановлено и подлежит пересмотру [4].

Таким образом, единственной основой по выбору лекарственных средств для беременных в настоящее время может служить только инструкция к применению препарата.

Какие лекарства можно и нельзя беременным

Антибиотики

Среди назначаемых беременным лекарственных средств системная антибактериальная терапия составляет 21,5% [2]. По данным международного центра репродуктивной токсикологии, пенициллины остаются препаратами выбора у беременных и кормящих [5] (Амоксициллин, Флемоксин). Допустимо применение у беременных пенициллинов, комбинированных с ингибиторами β-лактамаз, в частности клавулановой кислотой, однако использование ингибиторозащищенных пенициллинов (Амоксиклав, Экоклав, Аугментин, Амоксициллин + Клавулановая кислота Экспресс, Флемовклав) нежелательно в I триместре беременности.

Цефалоспорины у беременных используются в качестве альтернативы терапии пенициллинами. Оптимальным является назначение беременным цефалоспоринов I и II поколения (Цефтриаксон, Цефиксим, Спракс, Панцеф), которые также с осторожность следует применять в I триместре.

Среди макролидов наиболее безопасным является применение джозамицина (Вильпрафен Салютаб) и спирамицина (Дорамитцин ВМ, Ровамицин). Джозамицин является препаратом выбора при лечении хламидийной инфекции у беременных.

Во II и III триместрах разрешено парэнтеральное применение метронидазола.

Тетрациклины (Доксициклин, Тетрациклин, Юнидокс Салютаб) противопоказаны после 15 недели гестации, поскольку проникают через плаценту и могут вызвать нарушение роста костей и развития зубов у плода.

Использование хинолонов (Палин, Веро-пипемидин, Пипелин, Уропимид, Урсептия) и аминогликозидов (Амикацин, Гентамицин, Канамицин) у беременных противопоказано. Поскольку системная абсорбция аминогликозидов минимальная, считается возможным их местное применение, однако ни в одной инструкции к ушным каплям и назальным спреям с аминогликозидами их применение при беременности не разрешено [5].

Противовирусные средства

Круг официально разрешённых и часто применяемых в РФ противовирусных средств для беременных ограничен следующими препаратами:

Осельтамивир (Тамифлю, Номидес).
Занамивир (Реленза).
Умифеновир (Арбидол, Арпефлю, Афлюдол) – только со II триместра в терапевтических дозировках.
Капли и спреи на основе интерферона α-2b (Гриппферон, Генферон).
Свечи Виферон (только со II триместра).

Применение таких препаратов как Ацикловир, Эргоферон, Оциллококцинум остаётся под вопросом.

Спреи и таблетки от горла

В доступной литературе практически отсутствуют данные о фармакоэпидемиологии лекарственных средств для местного применения у беременных. Считается безопасным применение следующих местных антисептических средств у беременных:

Лизоцима гидрохлорида в сочетании с пиридоксином (Лизобакт таблетки, Лоролизин, ЗОТТ, Ларингобакт)
Лизоцима гидрохлорида в сочетании с деквалиния хлоридом (Ларипронт).
Бензидамина гидрохлорид (Тантум Верде, Ангидак, Вертум-Лор, Звёздочка Лор, Оралсепт)
Бензилдиметиламмония хлорида (Мирамистин, Зилекса, Мирамед Эвалар).

Отдельного внимания заслуживают часто назначаемые при беременности антисептические средства, в частности экстракт листьев эвкалипта и фурацилин, в инструкции к которым разрешения к местному использованию у беременных отсутствует. Антибактериальное действие фурацилина в настоящее время претерпело значительные изменения. Чувствительность золотистого стафилококка к фурацилину не достигает 3 %, а сам раствор антисептика контаминирован грибами и синегнойной палочкой [6, 7].

Применение у беременных антисептических препаратов с содержанием йода не оправдано (Люголь, Йокс, Йодинол, Йодовидон). Поскольку физиологическое течение беременности сопровождается увеличением синтеза тиреоидных гормонов под влиянием хорионического гонадотропина человека, так называемым транзиторным гипертиреозом, применение в этот период препаратов с содержанием йода противопоказано.

Использование фитотерапии и биологически активных добавок у беременных не оправдано, поскольку не имеет достаточных данных по безопасности. Даже отвар ромашки, часто назначаемый беременным для полосканий ротоглотки, противопоказан при употреблении внутрь во время беременности, поскольку может стимулировать сокращения матки [8], а разрешения для местного применения при беременности по инструкции не имеет. Фармаконадзором регулярно публикуются списки лекарственных трав, небезопасных и не рекомендуемых к применению у беременных [8].

Особого внимания заслуживает шалфей, который при использовании внутрь стимулирует сокращения матки и увеличивает свертываемость крови, нарушая плацентарное кровообращение [8]. Поэтому даже местное применение отвара шалфея не может являться безопасным во время беременности.

По данным фармакэпиднадзора, обращает на себя внимание частое назначение беременным гомеопатических препаратов (90 % случаев) и растительных средств (39% случаев), преимущественно с недоказанной безопасностью применения во время беременности [9].

Спреи от насморка

Помимо антимикробных средств для местного и системного применения в оториноларингологии часто возникает необходимость в назначении интраназальных спреев с противоотечным действием (Ринонорм, Риностоп, Нафтизин, Снуп, Отривин и т.д.). Около 90% женщин обращаются к ЛОР-врачу с жалобами на заложенность носа и/или выделения из носа. Причем нарастание симптомов ринита во время беременности при его наличии до беременности наблюдается в 1/3 случаев.

Установлено, что симптомы ринита в 90 % случаев развиваются в сочетании с гастроэзофагеальным рефлюксом и в 50% случаев сопровождаются ухудшением течения хронического тонзиллита, что свидетельствует о необходимости комплексного лечения, позволяющего значительно снизить или исключить применение интраназальных спреев [10].

Несмотря на наличие у беременных с ринитом высокого риска дебюта бронхиальной астмы и ухудшения ее течения, а также информированность о вреде применения деконгестантов при беременности, частота использования спреев с деконгестантами значительно превышает частоту назначения интраназальных кортикостероидов, являющихся препаратами выбора при лечении ринитов. Предпочтение во время беременности следует отдавать:

Будесониду (Будостер, Тафен назаль, Бенакап, Бенарин).
Мометазона фуроату (Дезринит, Дитамал, Момат Рино, Назонекс, Нозефрин).
Флутиказона фуроату (Авамис).

В инструкциях по применению к этим препаратом указано, что назначение их беременным возможно, если предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода.

Будесонид в ингаляционной форме (Пульмикорт) является препаратом выбора при лечении бронхиальной астмы у беременных, накоплен большой опыт его применения, свидетельствующий об отсутствии негативного влияния на развитие плода. Эффективность терапии интраназальными кортикостероидами (Назонекс, Дитамал, Нозефрин и др.) ринита у беременных при условии лечения сопутствующего хронического тонзиллита и гастроэзофагеального рефлюкса достигает 70% [10].

Назначения деконгестантов (то есть сосудосуживающих средств) во время беременности следует избегать. Актуальным является своевременное информирование беременных о вреде применения деконгестантов. Считается, что деконгестанты способны проникать в системный кровоток и уменьшать плацентарное кровообращение. Кроме того, установлено тератогенное действие ряда деконгестантов как системного, так и интраназального применения. Например, при использовании оксиметазолина (Африн, Називин, Несопин, Оксифрин, Отривин Экспресс и др.) в I триместре отмечено увеличение частоты развития аномалии почек у плода, при использовании производных имидазолинов (Галазолин, Нафтизин) в I триместре — увеличение частоты формирования трахеопищеводной фистулы [11].

Таким образом, комплексный подход к лечению ринита беременных, включающий санацию небных миндалин, лечение гастроэзофагеального рефлюкса, позволяет уменьшить проявления ринита и снизить дозу назальных спреев.

Заключение

Назначение терапии беременным должно проводиться с учетом риска возможного негативного влияния на течение беременности и развитие плода, что отражено в инструкции по применению лекарственных средств. Следует избегать назначения препаратов с недоказанной эффективностью при беременности, в том числе растительного происхождения. В связи с выявлением тератогенного действия деконгестантов (то есть сосудосуживающих средств), их назначения в период беременности следует избегать.

Материал подготовлен с использованием текста работ сотрудников (к.м.н и д.м.н.) Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова МЗ РФ:

Рябова Марина Андреевна — доктор медицинских наук, профессор кафедры оториноларингологии с клиникой.
Лаврова Ольга Вольдемаровна — доктор медицинских наук, руководитель кабинета ранней диагностики аллергических заболеваний у женщин детородного возраста Поликлиники с КДЦ Клиники научно-клинического исследовательского центра.
Шумилова Наталья Александровна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры оториноларингологии с клиникой, научный сотрудник Центра лазерной медицины.
Георгиева Любовь Викторовна — врач-оториноларинголог кабинета ранней диагностики аллергических заболеваний у женщин детородного возраста Поликлиники с КДЦ Клиники научно-клинического исследовательского центра.

ЛИТЕРАТУРА.

Загородникова К.А., Покладова М.В., Бурбелло А.Т. Безопасность лекарств у беременных: учеб. пособие. — СПб.: Изд-во СЗГМУ им. И.И. Мечникова, 2013.
Стриженок Е.А., Гудков И.В., Страчунский Л.С. Применение лекарственных средств при беременности: результаты многоцентрового фармакоэпидемиологического исследования // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2007;2(9):162-175.
Кукес В.Г. Клиническая фармакология: учебник для вузов.М.: ГЭОТАР-Медиа; 2009.
Body C, Christie JA. Gastrointestinal Diseases in Pregnancy: Nausea, Vomiting, Hyperemesis Gravidarum, Gastroesophageal Reflux Disease, Constipation, and Diarrhea. Gastroenterology clinics of North America. 2016;45(2):267-283.
Бурбелло А.Т.,Загородникова К.А., Колбин А.С. Неблагоприятные побочные реакции лекарственных средств и фармаконадзор: учеб. пособие. — СПб.: Изд-во СЗГМУ им. И. И. Мечникова, 2012.
Абаев Ю.К., Гудкова Е.И., Волков В.И., Слабко И.И., Адар- ченко А.А. Устойчивость к антибиотикам и антисептикам возбу дителей хирургической инфекции у детей // Медицинский жур- нал.2005;3:29-31.
Блатун Л.А. Флегмоны и абсцессы: современные возможности лечения // Лечащий врач. 2002;1:30-40.
Решетько О.В., Луцевич К.А., Горшкова Н.В., Яковлева О.В. Систематизированный обзор использования лекарственных средств растительного происхождения при беременности // Педиатрическая фармакология. 2011;8(1):90-100.
Санина И.И., Делюкина Д.М., Сенин А.А. Фармакоэпидемиоогия лекарственных средств, применяемых для лечения ОРВИ период беременности // Бюллетень медицинских интернет-конференций. 2014;4(5):796.
Карпищенко С.А., Рябова М.А., Лаврова О.В., Шумилова Н.А., Пестакова Л.В. К вопросу о дифференциальной диагностике воспалительной патологии верхних дыхательных путей у беременных // Folia Otorhinolaryngologiae et PathologiaeRespiratori ae.2017;23(2):20-26.
Yau W, Mitchell AA, Lin KJ, Werler MM, Hernandez-Dfaz S. Use of decongestants during pregnancy and the risk of birth defects // American Journal of Epidemiology. 2013;178(2):198-208.
Более подробно об авторах этой статьи.